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DRG/DIP三年行動計劃實施后，三年內全國所有公立醫療機構的幾乎所有病種都將被DRG/DIP付費方式覆蓋。

便宜不是最優解

一些企業認為，DRG/DIP付費只影響高值產品，對低值藥品和耗材沒有影響，這種認識是片面的。DRG/DIP付費實施后，首先會對醫院業務造成影響。按疾病診斷分組、分值付費，確定了每組病種的價值，醫保支付的費用拆解到每家醫院的每個病種，每個病種按地區差異、醫院等級劃分不同的付費標準，也就是通常說的“價格”。這個價格既包括藥品、器械耗材，也包括診斷檢驗、醫療服務等項目的費用。

病種被標價后，醫院將重新定位業務范圍，確立優勢病種（臨床科室）重點發展，沒有優勢的病種（臨床科室）將被邊緣化。

優勢的臨床科室，醫院有較強的學科優勢、齊備的醫務人員（形成梯隊），各類設施設備齊全，并有較好的口碑和知名度，門診和住院部都有大量患者，有完善的診療手段保障治療效果，住院部的病床使用率和周轉率很高，能夠實現規模化進而降低單位成本。非優勢的臨床科室，患者少，臨床力量薄弱。從財務角度看，成本高但效率低，患者的滿意度也不高，這樣的業務將難以持續。

DRG/DIP付費的基本原理是基于成本、診療效果考量，每個分組的價格相對固定，優勢科室能夠在壓縮成本的基礎上提高效率，可能還會在價格基礎上有結余。按醫保基金結余留用政策，省下的費用理論上返給醫院，因此醫院都有動力壓縮成本，提高效率。

此外，醫院、醫生在選擇用藥、耗材時，并不只選擇便宜的，而是選擇療效好的。只有效果好，才能低成本、高效地完成診療服務。效果差或無效產品只能少用甚至棄用。科學的循證依據、臨床綜合評價、藥物經濟學等是影響處方的關鍵。

中成藥可以高枕無憂？

按照政策，中醫醫療機構可暫不實施DRG/DIP，已經執行的，應結合中醫藥的特殊性給予提高分值的待遇。于是，很多企業感覺中成藥安全了，但從臨床一線的角度考慮則未必。

首先，“可暫不實施DRG/DIP”這一政策指的是中醫醫療機構。事實上，中成藥大部分處方是在西醫綜合醫院產生，這些醫療機構依然要按三年行動計劃的節奏逐步覆蓋所有病種。那么，中醫醫療機構真正使用中成藥的占比有多大？實際上，一些中醫醫療機構中成藥的用藥比例甚至低于西藥。因此，不執行DRG/DIP的中醫醫療機構對中成藥的保護程度總體有待觀察。

換個角度思考，醫院暫不執行DRG/DIP，是不是真的利好中成藥？未必，反而會因為西藥進入分組有明確的診療和付費依據而易將中成藥邊緣化。

基藥有配備規定、集采中選品種要承諾完成采購量、國談藥品要應配盡配優先采購，中成藥呢？貌似還沒有單獨劃定如何配備和使用。當然，基藥、集采、國談品種中也有中成藥。

學術和政策影響力增加

DRG/DIP是付費方式改革，不僅體現在醫保對醫院付費方式的變化上，還會給醫院的發展定位、運營管理帶來全方面影響。醫院的運行模式變了，肯定會對藥企產生影響。

1.醫院對藥物、耗材的遴選原則與方式 在DRG/DIP模式下，醫院如何提高效率、降低成本？醫院藥事管理和藥物治療委員會將結合政策，確定醫院的遴選原則和未來的可能結構。這是藥物和耗材的入口，醫院高層會確定原則，對流程把好關，因此未來進藥規則在變。

2.用藥（耗材）結構的變化趨勢 用藥（耗材）的費效比將成為醫院關注的核心問題，結合基藥“1+X”用藥模式、帶量采購、國談“雙通道”等其他政策，未來醫院的用藥（耗材）趨勢清晰，按優先配備和使用的順序如下：基藥-集采中選品種-國談-醫保品種-非醫保品種。耗材通過近年的綜合治理和醫保改革后，使用順序類似。

3.集采報量 由于集采政策在采購量完成、回款方面有剛性約束，考慮到DRG/DIP付費方式的精細化管控和考核的不確定性，醫院報量會更加保守和謹慎。

4.診療方式 DRG/DIP精細化管控下，醫生診療更大程度地傾向臨床路徑、循證證據等，并考慮醫院科室特點、薪酬考核等內部小環境。學術、政策對醫生處方的影響力將會超過客情、“帶金”等不合規方式。

5.處方流轉 醫院會綜合考慮哪些藥品處方會流轉到院外。分析國家及各地“雙通道”政策，能夠流轉到院外的藥品基本鎖定為國談和慢病品種，至少這兩類藥物是目前的合規品類。DRG/DIP模式下，醫院還將細化品類，因此，單純根據某項政策就輕易下“處方外流爆發”的結論是草率的。

藥企如何應對

首先，與醫院同步，調整目標醫院、目標科室和目標客戶。基于醫院的變化，藥企要考慮自己的產品與病種之間的關系，病種與分組、分值之間的關系，進而考慮哪些醫院重點發展與此有關的科室，弱化甚至淘汰某些科室。目標與醫院同步，才能集中有限資源獲得營銷業績。

其次，兼顧藥品（含競品及相關藥品）、器械耗材、診斷檢驗、診療方式之間的變化，尤其是同一個病種在同一個分組內的各項產品、服務的關系。

所謂“牽一發而動全身”，DRG/DIP付費模式下，同病種固定的付費標準，在同一個分組內的產品、服務，處于競爭關系。醫生經過判斷后，開出處方，選用一個產品或治療方式，就會相應減少使用另一個產品。這里所說的產品包含藥品、器械耗材和診斷檢驗方式，以及相應的治療方式。此消彼長。企業要清醒判斷醫生的處方行為，有全局觀，不能只盯著自家產品。

再次，研究多產品組合，順應DRG/DIP付費模式的基本形態。在同一病組內，各類產品既有競爭關系，也有合作的可能。企業應該精確測算病組分值以及該病種在某家醫院的患者量（住院部、門診分開）、手術量、周轉天數等關鍵指標，研究制定出符合醫院利益的病種診療方案。

該方案應結合自己產品的基本情況，找到能夠實施這一解決方案的“同盟軍”，如藥品+藥品、藥品+耗材、藥品+耗材+診療方式。假如同一病組中，由A藥品、B耗材、C服務三項構成一個付費包，A、B、C各有多個不同產品，企業可制定出A1+B2+C1組合，達到成本最優、效率最高，醫院才樂于接受，醫保才會買單。

最后，合理選擇渠道和終端，布局院內院外。醫院會綜合評估在各項政策影響下，哪些藥品在院內合理使用？哪些科室的哪些藥品處方會流轉到院外？

隨著門診共濟制度實施落地，患者也可以在門診統籌報銷，DRG/DIP也會相應延伸到門診統籌部分，因此，不排除一部分原來在門診銷量較大的品種會進入院外。藥企應抓住窗口期，準確把握藥品在院內院外不同場景的機會。

來源：（醫藥經濟報）