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藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中最常用的方法是測(cè)算增量的成本效果比值（ICER），即：一個(gè)新藥與老藥相比，它們之間的成本（費(fèi)用）之差與效果（療效）之差的比值是多少？

效果可用延長(zhǎng)生命年（life year gains，LY），或者經(jīng)過生活質(zhì)量和藥物產(chǎn)生副作用調(diào)整后獲得的效用值相乘獲得的生命質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）表示，最后計(jì)算出每延長(zhǎng)一個(gè)生命質(zhì)量調(diào)整年的成本（cost per QALY）。

如果小于1個(gè)人均GDP，是值得推薦并納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄給予補(bǔ)償?shù)模蝗绻?~3個(gè)人均GDP之間也是可以接受的；如果超過3個(gè)人均GDP，就不應(yīng)該被列入報(bào)銷目錄。這是目前大多數(shù)中低收入國(guó)家比較普遍的標(biāo)準(zhǔn)。

QALY閾值存在問題

但是，這種評(píng)價(jià)方法也存在一些問題，因?yàn)楦鲊?guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同。以美國(guó)為例，國(guó)際貨幣基金組織報(bào)告2021年美國(guó)人均GDP是69231美元, 如果按美國(guó)小于$50000/QALY標(biāo)準(zhǔn)，只相當(dāng)于美國(guó)的0.72個(gè)人均GDP。英國(guó)2021年人均GDP為$47203(按2021年平均英鎊與美元的匯率為1英鎊=1.3533美元），折合成英鎊為人均￡34879。按英國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)￡20000~￡30000/QALY, 則相當(dāng)于英國(guó)1.16~1.74個(gè)人均GDP水平。

再以中國(guó)為例，中國(guó)2021年人均GDP為12359美元（按2021年平均匯率1美元=6.4512元人民幣）。ICER值中1個(gè)人均GDP應(yīng)為79730元，2個(gè)人均GDP為159460元，3個(gè)人均GDP為239190元。

可見，藥品的增量成本效果比值在中國(guó)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，按人均3個(gè)GDP值作為納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄標(biāo)準(zhǔn)明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家。

探討其他方法

QALY閾值方法可能存在兩種歧視情況：一是受到基線患者的生活質(zhì)量狀況(baseline QoL)的影響；二是基線患者的年齡 (baseline age)影響。因?yàn)樵赒ALY計(jì)算中要考慮患者的生活質(zhì)量、效用值的權(quán)重。QALY=LY×QoL，因此對(duì)生活質(zhì)量較低和期望壽命較短的患者會(huì)有歧視現(xiàn)象。如果新藥和老藥比較不是用一個(gè)隨機(jī)對(duì)照雙盲的試驗(yàn)，年齡方面沒有做均衡性測(cè)定，兩組隊(duì)列中年齡沒有匹配好，就會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。

表1的情況就是一個(gè)例證。其實(shí)老藥0和新藥1的療效是一樣的。兩者治療后均可增加1個(gè)生命年，生活質(zhì)量也均可提高0.2。QALY值是生命年乘以生活質(zhì)量，結(jié)果兩組的ΔQALY出現(xiàn)了差異。表現(xiàn)為新藥1治療后獲得的增量QALY值（1.1）要高于老藥0的增量QALY(0.8)。原因就是老藥治療組人群的基線生活質(zhì)量比新藥治療組人群差。可見QALY研究中容易受到治療患者人群的年齡、生活質(zhì)量的影響。隨著年齡的增加，治療后獲得的QALY值和存活的年數(shù)也會(huì)減少。

近年國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)界提出這樣一個(gè)問題：能否超越現(xiàn)有的成本質(zhì)量調(diào)整生命年的價(jià)值定價(jià)方法，考慮采用其他新的價(jià)值評(píng)估方法來替代或補(bǔ)充？

常用評(píng)估工具

普遍認(rèn)為，藥品的HTA評(píng)價(jià)方法主要是根據(jù)附加的臨床價(jià)值和每個(gè)QALY需要的成本。任何產(chǎn)品如果價(jià)值被低估，就會(huì)影響HTA評(píng)估框架、市場(chǎng)準(zhǔn)入和價(jià)格的決策。

是否還有其他新的價(jià)值評(píng)估方法呢？英國(guó)NICE在考慮除了QALY、成本的核心價(jià)值以外，還希望在價(jià)值框架中考慮其他因素，如疾病的嚴(yán)重度、公平性、醫(yī)保的價(jià)值、量化希望和期權(quán)的價(jià)值以及考慮“創(chuàng)新的調(diào)節(jié)因素”，如治療效益的大小、健康平等性和不確定性。

應(yīng)用新的指標(biāo)

美國(guó)有部分學(xué)者認(rèn)為等價(jià)值的生命年(equal value of life, EVL)和總健康年數(shù)(health years in total, HYT) 可能提供優(yōu)于QALY的指標(biāo)。

總健康年數(shù)的計(jì)算理論是建立在水平公平的基礎(chǔ)上。按照水平公平的原則，對(duì)兩個(gè)群體比較時(shí)（新藥治療組和老藥對(duì)照組）必須在預(yù)期壽命或生活質(zhì)量方面類似收益情況下進(jìn)行同等評(píng)價(jià)，否則不同的收益應(yīng)進(jìn)行不同的評(píng)價(jià)。HYT可以認(rèn)為是預(yù)期壽命加上改良QALY 的總和。在任何治療比較中既要考慮到患者平均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，還要考慮到實(shí)際生活質(zhì)量提高的狀況，兼有處理失能的問題。

利用HYT指標(biāo)可以解決水平公平的問題，這是HYT 框架最重要的優(yōu)點(diǎn)之一，它可以很容易地與其他方法(如Shortfall 或 GRACE)結(jié)合在一起。但HYT也有局限性，就是沒有直接解決垂直公平的問題。

舉一個(gè)實(shí)際應(yīng)用的例子。Buehrer比較QALY和HYT指標(biāo)在HER2+乳腺癌治療中的應(yīng)用。作者采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模型比較曲妥珠單抗-美坦新偶聯(lián)物(TDM-1) (商品名 Kadcyla) 治療轉(zhuǎn)移HER2+乳腺癌與常規(guī)治療作為對(duì)照。對(duì)輔助性和轉(zhuǎn)移性 HER2+晚期乳腺癌進(jìn)行各種化療治療方案比較，并對(duì)基線患者不同年齡和效用水平的差異進(jìn)行敏感度分析。治療方案包括與拉帕替尼(lapatinib)、曲妥珠單抗、卡培他濱(capecitabine)、長(zhǎng)春瑞士濱諾維本(vinorelbine)、聯(lián)合用藥或單藥治療比較。結(jié)果見表3。

研究結(jié)論為建議HYT作為價(jià)值評(píng)價(jià)的一個(gè)替代指標(biāo)，以避免QALY指標(biāo)對(duì)低質(zhì)量生活患者產(chǎn)生歧視特性。對(duì)輔助性和轉(zhuǎn)移性晚期乳腺癌患者治療后的QALY和HYT指標(biāo)比較結(jié)果顯示，不同治療方案運(yùn)用HYT指標(biāo)不會(huì)改變臨床決策的結(jié)果。增量QALY容易受到患者基線效用(utility)的影響，而HYT比較穩(wěn)定，不易受到患者基線狀態(tài)的疾病嚴(yán)重程度和老年人群的影響，但敏感度較低。

結(jié)論

HYT框架是將預(yù)期壽命變化和附加生活質(zhì)量的變化分開計(jì)算。HYT和 QALY有相同的原理基礎(chǔ)，前者在歧視方面比QALY表現(xiàn)得更好。兩者的關(guān)系，在CEA 模型中計(jì)算起來非常簡(jiǎn)單, $34000/HYT、$74000/HYT、$89000/HYT 的閾值分別對(duì)應(yīng)美國(guó)$50000/QALY、$100000/QALY和$150000/QALY的ICER閾值。

HYT框架可為QALY和EVL提供一個(gè)可行的替代方案，適用于不同的醫(yī)療保健技術(shù)和利益相關(guān)者的評(píng)估，需要在以后的使用中進(jìn)一步促進(jìn)其發(fā)展和評(píng)估。

（來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)）